DEKLARACJA UCZESTNICTWA W IMPREZIE SPORTOWEJ
„BIESZCZADZKI WEEKEND BIEGOWY RYSIA” – POLAŃCZYK,
W DNIACH 19 – 20 PAŹDZIERNIKA 2019 R.
Imię i nazwisko …………………………………………………………………..
Data urodzenia …………………………………………………………………..
Miejscowość ……………………………………………………………………
Numer telefonu ………………………………………………………………….
OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany/-a oświadczam, że jestem zdolny/-a do udziału w imprezie „BIESZCZADZKI WEEKEND BIEGOWY RYSIA” organizowany w Polańczyku. Oświadczam, że mój stan zdrowia pozwala na udział w biegu.
Zobowiązuję się do przestrzegania przepisów ruchu drogowego i poleceń służb porządkowo-informacyjnych. W biegu startuję na własną odpowiedzialność i ryzyko, jakie niesie ze sobą udział w imprezie o charakterze rekreacyjno – sportowym.
Oświadczam, że zapoznałem/-am się z regulaminem Biegu, akceptuję jego warunki w pełni i zobowiązuję się do jego przestrzegania. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych oraz wizerunku dla potrzeb związanych
z organizacją imprezy.
Data i podpis Uczestnika: ………………………………………….
W przypadku osób niepełnoletnich wymagane jest wyrażenie zgody na wzięcie udziału w Biegu przez opiekuna prawnego.
Dane Opiekuna:
Imię i nazwisko: …………………………………………………………
Adres zameldowania: …………………………………………………..
Numer telefonu: …………………………………………………………
- Data i czytelny podpis Opiekuna Prawnego: ……………………………………………
*niepotrzebne skreślić
